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■□■お客様(ご依頼主) |
ふりがな |
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お名前 |
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ご住所 |
〒 |
お電話番号 |
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E-mailアドレス |
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お支払い方法 |
(どちらか○で囲んで下さい) 郵便振込 ・ 代引き |
配送ご希望時間 |
10-12時 、 12-15時 、 15-18時 、 18-21時 |
■□■お届け先(お届け先がご依頼主と異なる場合ご記入ください。) |
ふりがな |
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お名前 |
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ご住所 |
〒 |
お電話番号 |
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*お届け先が複数の場合は備考欄にご記入下さい。
■□■ご注文商品・個数 |
商品名 |
数量 |
商品名 |
数量 |
抹茶そば10個セット(つゆ付) |
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蕎麦セット |
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抹茶そば20個セット(つゆ付) |
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三種麺セット |
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和蕎麦 10個セット(つゆ付) |
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抹茶そば・緑茶セット |
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和蕎麦 20個セット(つゆ付) |
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抹茶そば・カレーうどんセット |
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うどん 10個セット(つゆ付) |
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抹茶そば・うどん・緑茶セット |
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うどん 20個セット(つゆ付) |
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和蕎麦・ほうじ茶セット |
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ラーメン 10個セット(スープ付) |
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炭焼珈琲カレー(10食) |
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ラーメン20個セット(スープ付) |
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カレーうどん10食セット |
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*ラーメンをご注文の際はスープ種類・数量をご記入ください。
スープ名 |
数量 |
■□■備考 |
醤油とんこつ味 |
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お届け先が複数の場合、その他の要望(のし紙等)をご記入下さい。 |
味噌味 |
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塩味 |
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醤油味 |
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冷麺スープ |
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お手数ですが、プリンターにて印刷して使用して下さい。(プリンターが無い場合は手書きでも結構です。)
FAX送信先: 留河麺工房・茶園 0724-44-2105
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