調査日

年　　月　　日

電動車いすサイズ

全幅×全長×全高�p

施設名称

所在地

アクセス

連絡先

電話：

ＦＡＸ：

定休日・営業時間

ＵＲＬ

Mail-address

車いす使用者用トイレ

有・無(最寄りの車いす対応トイレ)

場所／設置数

＿＿階＿＿箇所

場所／設置数
※詳細

(　　　　)階の(例：ＥＶ近く　)→※施設ＨＰフロア案内図があればリンクできるとよい

・独立して設置
・一般トイレ(男性・女性)に併設

・一般トイレ(男性・女性)への通路部分に設置
・一般トイレ(男性・女性)内、(入口、奥、その他(　　　))に設置

使用対象者

・車いす使用者

・共有(赤ちゃんオムツ替え、赤ちゃんシート、高齢者、杖使用者、誰でもトイレ…→どのように記載するか)

使用できる曜日・時間帯

・空いていれば自由に使用できる

・インターホンで連絡し解錠してもらう

・インターホンで連絡し係員が来るまで待つ

車いす使用者用トイレへのアプローチの状況(独立して設置)

記述：(必要な場合のみ)

車いす使用者用トイレへのアプローチの状況(一般トイレ内に設置)

例：・一般トイレ入口から90度曲がり一般トイレ内へ。車いす使用者用トイレへは直進し入るが、側面入口である。

・一般トイレ内で電動車いす・手動車いすで転回できる場所がある。
                                                            　　　　　

出入口前の段差：有(　　　)�p

勾配：有(※どのように記載するか)
一般トイレ入口有効幅：
※90�p以上→○、90�p未満→△(有効幅――�p記載)
通路最小有効幅：

※90�p以上→○、90�p未満→△(有効幅――�p記載)

一般トイレ入口の扉種類：開き戸の場合記載

小用便器へのアプローチの状況(一般トイレ内に設置)

小用便器情報は必要か？

記述：

小用便器の位置：(入口、奥、その他(　　　)

手すり設置の有・無

⇔車いす使用者用トイレへのアプローチの状況(一般トイレ内に設置

車いす使用者用トイレの仕様

出入口前の段差：有(　　　)�p

勾配：有(※どのように記載するか)

出入口有効幅

※90�p以上→○、90�p未満→△(有効幅――�p記載)

出入口前のスペース：

・電動車いすで転回可能であれば○
・電動車いすで切り返しが必要、又は直進で入る出る等使い方が限られるスペースであれば△
  (通路有効幅――�p記載)

トイレ内スペース：
・電動車いすで転回可能であれば○
・電動車いすで切り返しが必要、又は直進で入る出る等使い方が限られるスペースであれば△
  (内寸――×――�p、便座先端から壁までの寸法――�p記載)

�Aベビーベッド、ベビーチェア、オストメイト対応設備、なし

手すり設置：両側とも固定手すりであれば記載

　　　　　：片側の場合記載→便座に向かって(左側・右側)・無

手すり種類：Ｌ型手すり・可動手すり(水平・跳ね上げ)

洗浄ボタン種類：(センサー式(感知する場所も記載)

図

車いす使用者用トイレ内レイアウト図(複数ある場合は記号を入れる)

※一般トイレに併設の場合、一般トイレとの位置関係もわかるように書く。

一般トイレ内レイアウト図

(複数ある場合は記号を入れる)

写真

1

車いす使用者用トイレ前までアプローチできるかどうか
→車いす使用者用トイレへのアプローチの様子がわかるよう出入口前通路など入れて撮影

2

扉が開けられるかどうか
→施錠スイッチの種類・位置、握り手の位置等わかるように撮影

(使用の際についての注意事項など貼り紙があれば入れるとよい)

3

扉が閉められるかどうか
→施錠スイッチの位置、握り手の位置等わかるように撮影(トイレ内側)

4

便器の位置、トイレ内スペースはどうか
→扉を開けた状態で入口も入るように撮影(入口に平行に立った位置で)

5

便器と手すりの関係、スイッチ類の届きやすさはどうか
→やや斜めの角度から、便器と手すりとスイッチ類を入れて撮影

6

便器横のスイッチ類の種類や形状の確認、また届きやすさはどうか
→スイッチ類を正面から、便座を入れて撮影

案内表示

ＨＰに掲載して有効なものは記載する(例：案内表示の位置がわかりにくいなど)